一、文件制订背景和依据

（一）背景。一方面，《梅州市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（下简称《办法》）于2012年出台，后于2015年进行了修订，有效期至2018年5月28日。《办法》有效期已过，亟需修订完善，为城乡居民医保工作提供政策依据。另一方面，国家、省近年来对城乡居民医保工作提出新的要求，新形势下有新的精神、新的措施，需通过修订《办法》贯彻落实国家、省的有关精神和要求。

（二）主要依据。

1.《中华人民共和国社会保险法》；

2.《印发广东省深化城乡医疗保障体制改革方案的通知》（粤府办〔2012〕19号）；

3.《广东省人民政府关于进一步完善我省城乡居民大病保险制度的通知》（粤府办〔2016〕85号）；

4.《广东省人民政府关于印发广东省深化医药卫生体制综合改革实施方案的通知》（粤府〔2017〕32号）；

5.《梅州市人民政府关于印发梅州市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（梅市府〔2015〕10号）；

6.其他相关文件。

二、目标任务

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大、十九届二中、三中全会以及习近平总书记系列重要讲话精神，认真落实党中央、国务院、省委省政府、市委市政府决策部署，坚持以人民为中心的发展理念，按照兜底线、织密网、建机制的要求，进一步深化我市基本医疗保险制度改革，提高管理服务效率，提升群众医疗保障水平，让改革发展成果更好地惠及百姓。

三、主要内容

《办法》共有七章49条。

第一章 总则。主要是明确《办法》的目的任务、对象范围、基本原则、部门职责。

第二章 资金的筹资和管理。主要规定资金的筹资渠道、缴费方式、管理要求等内容。

第三章 医疗待遇支付。主要规定享受待遇的条件，明确待遇支付标准等。

第四章 医疗费用结算。主要规定参保就医结算要求，规定与定点医疗机构结算的方式等。

第五章 医药管理和监督。主要规范医药方面执行的政策要求，包括执行国家和省的“三大目录”要求、定点医疗机构的必备条件、建立管理制度等内容，明确相关政策调整的权限职责和流程。

第六章 法律责任。主要明确举报投诉权利、违法违规行为的处理流程、主体责任等内容。

第七章 附则。规定经办工作经费来源保障、任务指标要求、有效期等。

四、修订后新老政策的差异

本次修订主要是按照原“办法”框架下，结合深化医药改革、机构改革、促进分级诊疗、促进中医药发展等要求，对以下方面进行重点修改：

（一）城乡居民医保基金实行统收统管统支的市级统筹。全市统一参保缴费、统一待遇标准、统一基金管理、统一就医管理、统一信息系统、统一经办管理。主要原因：按省和市政府的要求，我市应改变原先市级风险调剂金统筹的方式，提高医保基金统筹层次，提高抗风险能力，为实现省级统筹打下基础。

（二）明确税务部门负责征收。“办法”规定，税务部门负责征收城乡居民医保保费，丰富征收缴费的手段，为参保人提供优质的参保缴费服务。主要原因是：按国家和省的要求，城乡居民医保缴费由税务部门征收，原办法规定不再适用，因此城乡居民医疗保险的缴费办法和流程由医疗保险行政部门会同市税务部门、市医疗保险经办部门制订并组织实施。

（三）加强异地就医管控。经办理异地就医备案手续的，基本医疗保险基金的市外住院起付标准参照市内同级医院标准，市外医院住院支付比例60%。未办理异地就医备案手续的，基本医疗保险基金的市外住院起付标准为1000元，市外医院住院支付比例50%。未办理异地就医备案手续的，大病保险补偿比例减低10%。主要原因：按国家和省关于加强异地就医管理、推进分级诊疗等要求，应加强参保人异地就医报销的备案管理和服务工作，因此对原办法进行了修订。

（四）加大中医药倾斜力度。办法规定，参保人住院费用中的中医药费用占住院医疗总费用30%以上的，中医药费用部分支付比例提高10%。参保人个人自付比例不低于住院医疗总费用的5%。主要原因：同等条件下鼓励使用中药和中医治疗手段，支持我市创建中医药改革综合试验区，促进我市中医药事业发展。

（五）明确新生儿参保途径和待遇保障。新生儿可在出生后6个月内凭户口簿参保缴费，可享受出生之日起至缴费年度内的城乡居民医保待遇；超过6个月参保缴费的，从缴费次月起享受年度剩余时间的城乡居民医保待遇。主要原因：一是新生儿参保缴费后即可享受相关医保待遇，没有必要随父或随母享受缴费空缺时段的医保待遇，删除了原办法关于随父或随母享受的规定；二是省对新生儿的参保期限的指导意见为6个月，应该将原规定的3个月改为6个月。