《广东省职工生育保险规定》解读

时间:2021/08/19 11:27:52

来源:广东省医疗保障局

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《广东省职工生育保险规定》(以下简称《规定》)已经2021年7月16日十三届广东省人民政府第153次常务会议通过,8月6日以广东省人民政府令第287号印发,自10月1日起施行。现将新《规定》有关内容解读如下:

  一、《规定》的制定背景是什么?

  早在2008年,我省就出台《规定》(广东省人民政府令第123号),实现职工生育保险工作有法可依,对维护女职工生育保障权益积极作用。2014年,根据《社会保险法》要求对《规定》作出修订,并以广东省人民政府令第203号文公布实施。经过30年来的改革发展,我省已建成覆盖全民、统筹城乡、保障适度的生育保障体系。2020年,全省生育保险参保人数3800万人,占全国1/6强,连续多年位居全国首位。但随着经济社会不断发展,《规定》部分内容已不适应新形势新要求,亟需进一步完善。

  (一)贯彻国家对两险合并实施的新要求。2019年,《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》(国办发〔2019〕10号)出台,明确提出两项保险统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务的新要求。原《规定》关于生育保险费单独征收、生育保险基金“单独建账,分账核算”以及生育保险经办管理等规定,已不适应修改后的《社会保险法》和国务院部署要求。

  (二)适应政府“放管服”工作要求。根据中央关于推进“放管服”改革和减证便民的部署要求,2018年,省政府下发《广东省人民政府关于公布省政府设定的证明事项取消目录的通知》(粤府〔2018〕125号),取消了参保人办理生育就医确认及申领生育保险待遇的11项证明事项。原《规定》的相关内容亟需作出相应调整。

  二、《规定》的主要内容有哪些?

  新《规定》共设6章37条,主要内容有六个方面:

  第一章总则。明确了立法目的、适用范围和参保对象,明确了生育保险和职工医保合并实施的制度定位,界定了相关部门和医疗保障经办机构的职责分工,设定了举报奖励机制。

  第二章征缴管理。明确了生育保险和职工医保合并实施统一征收管理、统一缴费基数;规范了用人单位和职工个人的缴费要求;首次规定了四类特殊人员的缴费负担;生育保险转移接。

  第三章待遇保障。明确了生育保险待遇项目和不同人员的待遇差别,明晰了生育医疗费用范围,规定了生育津贴的计算公式、计算天数、发放方式及标准,对职工未就业配偶享受的生育医疗费用待遇标准作出了原则规定。

  第四章经办管理与监督。统一了生育保险和职工医保的定点医疗服务管理制度,明确了直接结算的具体情形;对职工未就业配偶的生育医疗费用支付办法、生育津贴的拨付要求、个人申请拨付生育津贴的情形、申请享受待遇所需提供的材料及享受待遇的归属地分别作出规范,并建立了相关信用监管机制、行政监督机制和社会监督机制。

  第五章法律责任。明确了用人单位未按时足额申报缴费及未足额支付生育津贴的法律责任、有关单位和个人骗取基金支出或者骗取生育保险待遇的法律责任、行政机关和医疗保障经办机构及其工作人员违法失职的法律责任,规定了相关救济途径。

  第六章附则。规定了省医疗保障行政部门的公开责任,对境外人员的参保问题作了原则规定,明确了本《规定》的实施时间。

  三、《规定》有什么亮点?

  《规定》顺应生育保险和职工医保合并实施的新要求,坚持“以人民为中心”的立法理念,把“我为群众办实事”的实践要求贯穿于立法制度设计的全过程,加大生育保险权益保障力度,简化经办材料和经办流程,完善监督举报机制,为参保人享受待遇提供了更多便利。主要亮点有以下几个方面:

  (一)体现了两险合并实施的新要求。确立了生育保险和职工医保合并实施的基本制度,规定生育保险费和职工基本医疗保险费合并缴纳,缴费比例为原参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和,由税务部门统一征收管理;职工医保统筹基金待遇支出中应当设置生育保险待遇支出项目,生育保险基金不单列;实行两险统一定点医疗服务管理,为参保人就医提供便利。

  (二)扩大了生育保障覆盖面。明确灵活就业人员、领取失业保险金期间的失业人员、因工致残被鉴定为一级至四级伤残并办理伤残退休手续的职工、到达法定退休年龄时未达到规定的职工医保缴费年限的职工等四类人员,无须缴纳生育保险费,按规定享受生育医疗费用待遇,不享受生育津贴,确保人人享受生育医疗费用保障。

  (三)完善了待遇享受条件和内容。修改了累计参保1年方可享受生育保险待遇的内容,明确用人单位已经按时足额缴费的,自缴费次月起,其职工享受生育医疗费用和生育津贴待遇;首次明确终止妊娠包含“宫外孕终止妊娠”的情形,在计划生育的医疗费用中增加了“施行计划生育手术期间诊治合并症、并发症的费用”,为相关人员享受生育保险待遇提供了有效保障;将“国家和省规定纳入生育保险支付范围的其他费用”纳入生育医疗费用范围,便于与国家有关政策措施相衔接。

  (四)扩充了生育津贴计算天数。根据《广东省实施〈女职工劳动保护特别规定〉办法》(广东省人民政府令第227号)规定,完善了享受生育津贴的假期天数,加大对女职工生育保险权益的保障力度。女职工怀孕未满4个月终止妊娠的,享受生育津贴的假期天数从原来的15天,修改为15-30天;怀孕满7个月终止妊娠的,享受生育津贴的假期天数从42天增加至75天;同时存在生育和计划生育手术情形的,合并计算享受生育津贴假期天数。

  (五)精简了申领待遇材料。建立统一规范的医疗保障经办政务服务事项清单制度,精简办理材料、简化办理流程、缩短办理时限,提升服务便捷性,实施一次告知、一表受理、一次办好,用人单位和个人的材料负担明显减轻了,参保人享受待遇更加便捷顺畅。

  (六)延长了申请待遇期限。将享受生育保险待遇的申请期限由1年延长至3年,用人单位及其职工的生育保险权益得到了更有效的保障。

  (七)加大了直接结算推进力度。《规定》提出职工在参保地定点医疗机构就医或者经备案后在省内异地联网医疗机构就医发生的生育医疗费用,由医保经办机构与定点医疗机构直接结算,不再受到原《规定》事前选定一家定点医疗机构的限制,切实减轻生育职工的“跑腿”“垫付”压力。同时,《规定》对加快医保支付方式改革、推进跨省异地生育医疗费用直接结算也提出了明确要求。

  (八)强化了生育保险监管。完善了监督举报机制,对参保人的监督权和救济权提供了更有力的保障。根据国家有关文件精神,提出对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人,按照规定纳入失信联合惩戒对象名单,实施联合惩戒是首次从地方立法层面上完善生育保险信用监管措施的重要体现,对于保障医保基金安全、维护公共利益具有重要的作用。

  四、生育保险待遇的范围有哪些?

  生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。符合国家生育政策的,按照规定享受相应的生育保险待遇。具体是:

  (一)生育医疗费用。符合国家和省规定的药品、诊疗项目和医用耗材支付范围的生育医疗费用,按照生育保险规定支付。包括:一是生育的医疗费用。包括符合国家和省规定的产前检查、终止妊娠(含宫外孕终止妊娠)、分娩住院期间的费用,终止妊娠、分娩住院期间诊治妊娠合并症、并发症的费用。二是计划生育的医疗费用。包括放置或者取出宫内节育器,施行输卵管、输精管结扎或者复通手术、人工流产、引产术等发生的医疗费用,施行计划生育手术期间诊治合并症、并发症的费用。三是法律、法规、规章以及国家和省规定纳入生育保险支付范围的其他费用。

  (二)生育津贴。职工应当享受的生育津贴,按照职工生育或者施行计划生育手术时用人单位上年度职工月平均工资除以30再乘以规定的假期天数计发。用人单位上年度职工月平均工资按照本单位上一自然年度参保职工各月缴费工资之和,除以其各月参保职工数之和确定。本年度新参保的用人单位,生育津贴以该单位本年度参保职工月平均工资为基数计算。

  五、生育津贴如何发放?

  职工按照规定享受的生育津贴,由用人单位按照职工原工资标准先行垫付,再由医疗保障经办机构按照规定拨付给用人单位。有条件的地级以上市可以由医疗保障经办机构委托金融机构将生育津贴直接发放给职工。

  职工依法享受的生育津贴,按照规定免征个人所得税。职工已经享受生育津贴的,视同用人单位已经支付相应数额的工资。生育津贴高于职工原工资标准的,用人单位应当将生育津贴余额支付给职工;生育津贴低于职工原工资标准的,差额部分由用人单位补足。本条所称职工原工资标准,是指职工依法享受产假或者计划生育手术休假前12个月的月平均工资;职工依法享受假期前参加工作未满12个月的,按其实际参加工作的月份数计算。

  六、生育津贴的假期怎么计算?

  根据《广东省实施〈女职工劳动保护特别规定〉办法》(广东省人民政府令第227号)确定职工享受生育津贴的假期天数。具体是:

  (一)女职工生育享受产假。顺产的,计98天;难产的,增加30天;生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加15天。

  (二)女职工终止妊娠享受产假。怀孕未满4个月终止妊娠的,根据医疗机构的意见,计15天至30天;怀孕4个月以上7个月以下终止妊娠的,计42天;怀孕满7个月终止妊娠的,计75天。

  (三)职工享受计划生育手术休假。取出宫内节育器的,计1天;放置宫内节育器的,计2天;施行输卵管结扎的,计21天;施行输精管结扎的,计7天;施行输卵管或者输精管复通手术的,计14天。

  同时存在两种以上计划生育手术情形,或者同时存在生育和计划生育手术情形的,合并计算享受生育津贴的假期天数。职工依照计划生育法律、法规规定享受奖励增加的产假或者看护假期间,由用人单位按照规定发放工资,职工不享受生育津贴。


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